כאשר מדברים על "שבר בכתף", מתכוונים למגוון רחב של פציעות אפשריות בעצמות המרכיבות את המפרק. עם זאת, ישנם סוגי שברים ספציפיים שהבנתם המדויקת היא קריטית לקביעת הטיפול ולהצלחת ההחלמה. אחד השברים המשמעותיים והמיוחדים ביותר הוא שבר בגבשושית הגדולה, או באנגלית, ה-Greater Tuberosity (GT).
שבר זה אינו רק "עצם שבורה"; הוא מהווה פגיעה ישירה במנגנון המניע והמייצב של הכתף – השרוול המסובב (Rotator Cuff). בשל תפקידו החיוני, אבחון מדויק וטיפול נכון המבוסס על מידת התזוזה של השבר, הם המפתח למניעת מגבלה תפקודית קשה בעתיד. מאמר זה יספק סקירה מקיפה ומעמיקה על שבר ה-GT: נבין את האנטומיה הייחודית שלו, את דרכי הפציעה, את אפשרויות הטיפול השמרניות והניתוחיות, ונתאר את מסע השיקום הארוך אך המתגמל בדרך לחזרה לתפקוד מלא.
אנטומיה: מהי הגבשושית הגדולה ומדוע היא כל כך חשובה?
הגבשושית הגדולה היא בליטה גרמית (בליטת עצם) הממוקמת בחלק העליון והחיצוני של עצם הזרוע (ההומרוס). במבט ראשון, היא עשויה להיראות כחלק שולי יחסית של העצם, אך למעשה, היא מהווה את אחד "העוגנים" החשובים ביותר במערכת השריר-שלד של הגפה העליונה.
חשיבותה הקריטית נובעת מתפקידה כנקודת האחז של שלושה מארבעת הגידים המרכיבים את השרוול המסובב:
- גיד הסופראספינטוס (Supraspinatus): הגיד העליון, הנאחז בחלק העליון ביותר של ה-GT. הוא אחראי על ייזום תנועת הרחקת הזרוע הצידה (Abduction).
- גיד האינפראספינטוס (Infraspinatus): גיד גדול הנאחז בחלק האחורי של ה-GT, והוא השריר העיקרי האחראי על סיבוב הזרוע החוצה (External Rotation).
- גיד הטרס מינור (Teres Minor): גיד קטן יותר, הנאחז גם הוא בחלק האחורי של ה-GT, ומסייע לאינפראספינטוס בסיבוב הזרוע החוצה.
המשמעות הקלינית: כאשר הגבשושית הגדולה נשברת וניתקת מגוף עצם הזרוע, למעשה, כל מנגנון ההרחקה והסיבוב החיצוני של הכתף מתנתק יחד איתה. שרירי השרוול המסובב החזקים מושכים את פיסת העצם השבורה, מה שמוביל לתזוזה שלה ממקומה הטבעי. לכן, שבר GT הוא למעשה "פציעה משולבת" של עצם וגידים, והטיפול בו מתמקד בהחזרת המבנה האנטומי המדויק של "מנוע" הכתף.
איך נגרם שבר בגבשושית הגדולה?
שבר GT יכול להתרחש במספר מנגנונים עיקריים:
- חבלה ישירה: נפילה ישירות על הצד החיצוני של הכתף.
- נפילה על יד מושטת: מנגנון נפוץ שבו כוחות הדחיסה והמשיכה המופעלים על הכתף גורמים לשבר.
- שבר תלישה (Avulsion Fracture): כיווץ פתאומי ואלים של שרירי השרוול המסובב (למשל, בניסיון בלימה או הרמת משא כבד באופן פתאומי) יכול לגרום לגידים "לתלוש" את חתיכת העצם שאליה הם מחוברים.
- כחלק מפריקת כתף: זהו אחד המצבים השכיחים ביותר ומתרחש בעיקר במבוגרים.
אבחון: כיצד מזהים שבר בגבשושית הגדולה?
האבחון מתבסס על שילוב של תלונות המטופל, בדיקה גופנית והדמיה.
- תסמינים: כאב עז ומיידי בכתף, נפיחות משמעותית, הופעת שטף דם (המטומה) גדול שיכול "לזלוג" במורד הזרוע (לאחר מספר ימים), וחוסר יכולת כמעט מוחלט להרים את היד הצידה או לסובב אותה החוצה.
- בדיקה גופנית: הרופא יזהה רגישות קיצונית במישוש האזור החיצוני של הכתף. מבחני כוח של השרוול המסובב ידגימו חולשה ניכרת.
- הדמיה:
- צילום רנטגן: זוהי בדיקת הבחירה הראשונית. הצילום מאשר את קיום השבר ומספק את המידע החשוב ביותר: מידת התזוזה (Displacement) של פיסת העצם השבורה. מידע זה יכריע את אופי הטיפול.
- סריקת CT: לעיתים קרובות, במיוחד לפני ניתוח, תבוצע סריקת CT כדי לקבל תמונה תלת-ממדית מדויקת יותר של השבר, להעריך את גודל השבר ואת איכות העצם.
- MRI: בדיקה זו נדרשת פחות בשלב החריף, אך עשויה להיות שימושית בהמשך להערכה מדויקת של מצב גידי השרוול המסובב עצמם, אם יש חשד לקרעים נלווים.
השאלה המכריעה: לנתח או לא לנתח?
ההחלטה על סוג הטיפול בשבר GT תלויה כמעט לחלוטין בגורם אחד: מידת התזוזה של השבר.
הטיפול השמרני (ללא ניתוח)
- למי הוא מיועד? למטופלים עם שבר ללא תזוזה או עם תזוזה מינימלית (בדרך כלל, תזוזה של פחות מ-5 מילימטרים, תלוי בגיל המטופל ובדרישותיו התפקודיות).
- הרציונל: אם פיסת העצם נשארה במקומה האנטומי, הגידים המחוברים אליה נמצאים במנח תקין. במצב זה, יש לאפשר לעצם להתאחות באופן טבעי, ולאחר מכן לשקם את הכוח והתנועה.
- הטיפול: קיבוע הזרוע במתלה למשך כ-4 עד 6 שבועות, ולאחר מכן התחלת תוכנית פיזיותרפיה הדרגתית וממושכת.
הטיפול הניתוחי
- למי הוא מיועד? למטופלים עם שבר עם תזוזה משמעותית (מעל 5 מ"מ).
- הרציונל: זוהי נקודת המפתח להבנת הטיפול בשבר זה. אם פיסת העצם, יחד עם הגידים המחוברים אליה, מתאחה במנח לא תקין (כלומר, במנח של תזוזה), יתרחשו שתי בעיות קשות שיפגעו בתפקוד הכתף לצמיתות:
- תפקוד לקוי של השרוול המסובב: הגידים כבר לא מושכים מהזווית הנכונה, מה שיוביל לחולשה קבועה בהרחקת הזרוע ובסיבובה החוצה.
- תסמונת צביטה מכנית: פיסת העצם, שבולטת כעת ממקומה, תתנגש ב"גג" הכתף (האקרומיון) בכל פעם שהמטופל ינסה להרים את ידו, ותגרום לכאב, חיכוך והגבלה קשה בתנועה.
- מטרת הניתוח היא להחזיר את פיסת העצם למקומה האנטומי המדויק ולקבע אותה, ובכך לשחזר את תפקודו התקין של "מנוע" הכתף.
אפשרויות ניתוחיות:
- תיקון ארתרוסקופי: השיטה המודרנית והזעיר-פולשנית. המנתח משתמש במצלמה ובכלים עדינים המוחדרים דרך חתכים קטנים כדי להחזיר את השבר למקומו ולקבע אותו באמצעות תפרים חזקים המעוגנים לעצם הזרוע (Suture Anchors).
- החזרה פתוחה וקיבוע פנימי (ORIF): בגישה זו מבצעים חתך גדול יותר, חושפים את השבר ומקבעים אותו באמצעות ברגים, לעיתים בשילוב עם פלטה קטנה. שיטה זו שמורה לשברים גדולים מאוד או מרוסקים.
מסע ההחלמה והשיקום
תהליך השיקום לאחר שבר GT הוא ארוך ומחייב סבלנות ומחויבות, בין אם הטיפול היה שמרני ובין אם ניתוחי. הוא מחולק לשלבים ברורים:
- שלב 1: קיבוע והגנה (0-6 שבועות): המטרה היא לאפשר ריפוי ראשוני של העצם. הכתף מקובעת במתלה. בשלב זה חשוב להניע את כף היד, שורש כף היד והמרפק כדי למנוע נוקשות. כמו כן, ניתן להתחיל בתרגילי מטוטלת עדינים בהתאם להוראת הרופא.
- שלב 2: השבת טווח תנועה פסיבי (1-12 שבועות): לאחר אישור רפואי (לרוב לאחר צילום ביקורת), מתחילים בפיזיותרפיה. בשלב זה, המטרה היא להשיב את טווח התנועה של המפרק באופן סביל, כלומר, הפיזיותרפיסט מניע את זרוע המטופל, או שהמטופל מניע אותה בעזרת היד הבריאה. זאת כדי למנוע הפעלת עומס על אזור הריפוי.
- שלב 3: הפעלה אקטיבית וחיזוק ראשוני (4-16 שבועות): המטופל מתחיל להניע את היד בכוחות עצמו, כנגד כוח המשיכה. מתחילים בתרגילי חיזוק קלים מאוד (איזומטריים ועם גומיות התנגדות קלות).
- שלב 4: חיזוק מתקדם וחזרה לתפקוד (4 חודשים ואילך): זהו השלב הארוך והחשוב ביותר. מתמקדים בחיזוק הדרגתי של כל שרירי השרוול המסובב ומייצבי השכמה, ובתרגול פונקציונלי המדמה את פעולות היומיום. החזרה לפעילות ספורטיבית מלאה לרוב אינה מתאפשרת לפני 6 עד 9 חודשים מהפציעה.
פרוגנוזה וסיבוכים אפשריים
הפרוגנוזה של שברי GT שטופלו כהלכה היא טובה מאוד. אם המבנה האנטומי שוחזר בהצלחה, רוב המטופלים חוזרים לרמת תפקוד גבוהה. הסיבוכים העיקריים כוללים:
- נוקשות במפרק (כתף קפואה משנית): הסיכון הנפוץ ביותר, המדגיש את חשיבותה של פיזיותרפיה עקבית.
- חיבור בעמדה לקויה (Malunion): הסיבוך העיקרי של טיפול שמרני בשבר עם תזוזה. מוביל לחולשה ולתסמונת צביטה.
- אי-חיבור (Non-union): מצב נדיר בו השבר אינו מתאחה כלל.
לסיכום, שבר בגבשושית הגדולה של הכתף הוא פציעה מורכבת, שהיא הרבה מעבר לעצם שבורה. זוהי פגיעה ישירה במנגנון ההנעה של הכתף. ההחלטה הטיפולית, הנשענת כמעט לחלוטין על מידת תזוזת השבר, היא קריטית להחלמה תפקודית. בין אם הדרך היא שמרנית או ניתוחית, המטרה הסופית זהה: שחזור מדויק של האנטומיה. מטרה זו, בשילוב עם תהליך שיקום ממושך ומושקע, היא המפתח לחזרה לחיים מלאים ופעילים, עם כתף חזקה, יציבה ונטולת כאב.