מפרק הכתף, המפרק בעל טווח התנועה הרחב ביותר בגופנו, חשוף לעומסים רבים ולפציעות מגוונות. אחת הפתולוגיות השכיחות והמשמעותיות הפוגעות בתפקוד הכתף היא קרע בגידי השרוול המסובב (Rotator Cuff). בעוד שקרעים מלאים זוכים לתשומת לב רבה, קרעים חלקיים בגידים אלו מהווים אתגר אבחוני וטיפולי ייחודי. הם יכולים לגרום לכאב כרוני, מגבלה תפקודית, ובמידה ולא יטופלו כראוי, עלולים להחמיר ולהתפתח לקרעים מלאים.
מאמר זה נועד לספק סקירה מקיפה ומעמיקה על קרעים חלקיים בגידי השרוול המסובב – החל מהבנת האנטומיה והפתופיזיולוגיה, דרך תהליך האבחון המדויק וכלה באפשרויות הטיפול השונות, השמרניות והכירורגיות, תוך התייחסות לחידושים בתחום.
אנטומיה תפקודית של השרוול המסובב
להבנת קרע חלקי, חיוני להכיר את מבנה השרוול המסובב ותפקידו. השרוול המסובב הוא קבוצה של ארבעה שרירים וגידיהם, העוטפים את ראש עצם הזרוע (הומרוס) ומחברים אותו לעצם השכמה (סקפולה):
- סופרה-ספינטוס (Supraspinatus): ממוקם בחלק העליון של הכתף, אחראי בעיקר על התחלת תנועת ההרמה (Forward Flexion) וההרחקה של הזרוע (Abduction). זהו הגיד הנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר.
- אינפרה-ספינטוס (Infraspinatus): ממוקם בחלק האחורי-עליון של הכתף, אחראי בעיקר על סיבוב חיצוני של הזרוע.
- טרס מינור (Teres Minor): ממוקם מתחת לאינפרה-ספינטוס, מסייע בסיבוב חיצוני של הזרוע.
- סאב-סקפולריס (Subscapularis): ממוקם בחלק הקדמי של הכתף, אחראי בעיקר על סיבוב פנימי של הזרוע.
יחד, שרירים וגידים אלו פועלים כמערכת דינמית לייצוב ראש ההומרוס בתוך שקע הגלנואיד של השכמה, מאפשרים תנועה חלקה ומבוקרת של הכתף במגוון מישורים, ומספקים כוח להרמת הזרוע ולסיבובה.
מהו קרע חלקי וכיצד הוא מסווג?
קרע בגיד משמעו פגיעה ברצף סיבי הגיד. בניגוד לקרע מלא, בו הגיד נפרד לחלוטין לכל עוביו או מתנתק מאחיזתו בעצם, קרע חלקי מתאר מצב בו רק חלק מעובי הגיד קרוע, בעוד חלק אחר של סיבי הגיד נותר שלם ומחובר.
ניתן לסווג קרעים חלקיים במספר דרכים:
- לפי מיקום הקרע ביחס לגיד:
- קרע בצד המפרקי (Articular-sided tear): קרע המערב את הסיבים הפנימיים של הגיד, הפונים לחלל המפרק. אלו הקרעים החלקיים השכיחים יותר.
- קרע בצד הבורסלי (Bursal-sided tear): קרע המערב את הסיבים החיצוניים של הגיד, הפונים לכיוון הבורסה הסאב-אקרומיאלית (שקיק נוזלים הממוקם מעל הגידים).
- קרע תוך-גידי (Intratendinous / Interstitial tear): קרע המתרחש בתוך עובי הגיד עצמו, ללא פגיעה במשטח החיצוני או הפנימי.
- לפי עומק הקרע:
- קרע בדרגה נמוכה (Low-grade): פחות מ-25% מעובי הגיד קרוע (לרוב עד 3 מ"מ עומק).
- קרע בדרגה בינונית: פחות מ 50% מעובי הגיד קרוע (לערך 3-6 מ"מ עומק).
- קרע בדרגה גבוהה (High-grade): יותר מ-50% מעובי הגיד קרוע (לרוב מעל 6 מ"מ עומק). קרעים אלו בעלי פוטנציאל גבוה יותר להתקדמות לקרע מלא.
- לפי הגיד המעורב: כאמור, גיד הסופרה-ספינטוס הוא הנפגע השכיח ביותר, אך קרעים חלקיים יכולים להופיע בכל אחד מגידי השרוול המסובב.
גורמים לקרע חלקי בשרוול המסובב
התפתחות קרע חלקי היא לרוב תהליך מורכב, המושפע משילוב של גורמים:
- שינויים ניווניים (Degenerative tears):
- גיל: זהו הגורם המשמעותי ביותר. עם העלייה בגיל, חלה ירידה טבעית באיכות רקמת הגיד, באספקת הדם אליו (במיוחד באזור ה"אזור הקריטי" של גיד הסופרה-ספינטוס), ובגמישותו. הגיד הופך פגיע יותר לשחיקה ולקרעים קטנים המתפתחים בהדרגה.
- עומס יתר כרוני (Overuse): פעילויות חוזרות הכוללות הרמת ידיים מעל גובה הראש (למשל בעבודות כפיים מסוימות, או בספורט כמו טניס, כדורעף, שחייה) עלולות לגרום למיקרו-טראומות מצטברות בגידים.
- תסמונת תפס (Impingement syndrome): מצב בו גידי השרוול המסובב נלחצים או "נצבטים" בין ראש ההומרוס לבין האקרומיון (זיז עצם של השכמה) בזמן הרמת הזרוע. חיכוך כרוני זה עלול לגרום לדלקת, שחיקה, ובסופו של דבר לקרע חלקי או מלא. דורבנות עצם (אוסטאופיטים) באקרומיון יכולים להחמיר את התפס.
- טראומה חריפה (Acute tears):
- נפילה על יד מושטת, הרמת משא כבד באופן פתאומי, או מכה ישירה לכתף עלולים לגרום לקרע חלקי, גם בגיד בריא יחסית, אם כי שכיח יותר שהטראומה מתרחשת על רקע של שינויים ניווניים קיימים. קרעים טראומטיים נפוצים יותר באנשים צעירים ופעילים.
- גורמי סיכון נוספים:
- עישון: פוגע באספקת הדם לרקמות, כולל גידים, ומעכב תהליכי ריפוי.
- גנטיקה: נטייה משפחתית לבעיות גידים.
- מחלות סיסטמיות: סוכרת ומחלות דלקתיות מסוימות עלולות להשפיע על בריאות הגיד.
- מבנה אנטומי של האקרומיון: אקרומיון "קרסי" או משופע (Type II or III) עלול להגביר את הסיכון לתסמונת תפס.
תסמינים של קרע חלקי בשרוול המסובב
התסמינים של קרע חלקי יכולים להשתנות במידה רבה בין מטופלים, ותלויים בגודל הקרע, מיקומו, הגורם לו ורמת הפעילות של האדם. חלק מהקרעים החלקיים, במיוחד הקטנים והניווניים, עשויים להיות אסימפטומטיים (ללא תסמינים) ולהתגלות במקרה בבדיקת הדמיה.
כאשר מופיעים תסמינים, הם יכולים לכלול:
- כאב בכתף:
- לרוב ממוקם בצד החיצוני (לטרלי) או הקדמי של הכתף.
- הכאב יכול להקרין מטה לזרוע, אך לרוב לא מעבר למרפק.
- הכאב מחמיר בפעילויות הכוללות הרמת הזרוע, במיוחד מעל גובה הכתף או מאחורי הגב (למשל, לבישת חזייה, סירוק שיער, הושטת יד למושב האחורי ברכב).
- כאבי לילה: כאב המעיר משינה, במיוחד בשכיבה על הכתף הפגועה, הוא תסמין שכיח ומטריד.
- חולשה של הכתף: קושי בהרמת חפצים, או תחושת התעייפות מהירה של הזרוע בפעילות.
- הגבלה בטווחי תנועה: לעיתים קיימת הגבלה, בעיקר בשל כאב. טווח התנועה הפסיבי (כאשר הבודק מניע את היד) עשוי להיות שמור יותר מזה האקטיבי (כאשר הנבדק מניע את היד בעצמו).
- רעשים במפרק (קרפיטוס): תחושת "קליקים", "חריקות" או "שפשוף" בתנועות מסוימות.
- קושי בביצוע פעולות יומיומיות: לבוש, רחצה, בישול וכדומה.
חשוב לציין שתסמינים אלו אינם ייחודיים לקרע חלקי ויכולים להופיע חלקם או כולם במידה כזו או אחרת גם במצבים אחרים בכתף, כמו דלקת בגידים (טנדיניטיס), בורסיטיס, או כתף קפואה.
אבחון קרע חלקי: גישה רב-שלבית
אבחון מדויק של קרע חלקי בגידי השרוול המסובב דורש שילוב של אנמנזה (סיפור המחלה), בדיקה גופנית מקיפה, ובדיקות הדמיה.
- אנמנזה: הרופא ישאל על אופי הכאב (מיקום, עוצמה, מתי מופיע, מה מחמיר/מקל), מנגנון הפציעה (אם הייתה), משך התסמינים, רמת הפעילות הגופנית והתעסוקתית, מחלות רקע, טיפולים קודמים ותרופות.
- בדיקה גופנית: הבדיקה הגופנית היא אבן יסוד באבחון. היא כוללת:
- הסתכלות: על מבנה הכתפיים, סימטריה, דלדול שרירים (אטרופיה).
- מישוש: לאיתור רגישות באזורים ספציפיים, כמו מעל הביצפס, קורקואיד, מפרק האקרומיו-קלביקולרי (AC) ועוד.
- הערכת טווחי תנועה: בדיקת טווח תנועה אקטיבי (שהמטופל מבצע) ופסיבי (בעזרת הבודק) בכל המישורים.
- מבחנים ספציפיים (Special tests): קיימים מבחנים קליניים רבים המיועדים לבדוק את התפקוד והשלמות של כל אחד מגידי השרוול המסובב, וכן מבחנים לאיתור תסמונת תפס. דוגמאות:
- מבחן Neer ומבחן Hawkins-Kennedy: לתסמונת תפס.
- מבחן Jobe (Empty Can Test): להערכת גיד הסופרה-ספינטוס.
- מבחני התנגדות לסיבוב חיצוני ופנימי: להערכת האינפרה-ספינטוס, טרס מינור והסאב-סקפולריס.
- מבחן Speed's ומבחן Yergason: להערכת גיד הביספס הארוך (שקשור אנטומית ותפקודית לכתף).
- הערכת כוח: בדיקת כוח השרירים סביב הכתף והשכמה.
- בדיקות הדמיה:
- צילום רנטגן: לרוב מבוצע כבדיקה ראשונית. לרוב אינו מדגים ישירות קרעים בגידים (שהם רקמה רכה), אך יכול לשלול סיבות אחרות לכאב (כמו שברים, שינויים ניווניים במפרק – ארתריטיס), לזהות הסתיידויות בגידים, או להדגים סימנים עקיפים לתסמונת תפס (כמו מבנה אקרומיון מסוים או היצרות המרווח הסאב-אקרומיאלי).
- אולטרסאונד (US): בדיקה דינמית, זמינה, זולה יחסית ולא פולשנית, המאפשרת הדגמה טובה של גידי השרוול המסובב וזיהוי קרעים חלקיים ומלאים. יתרונה הוא היכולת לבדוק את הכתף בתנועה. חסרונה הוא תלותה הגדולה במיומנות הבודק.
- דימות תהודה מגנטית (MRI): נחשבת לבדיקת הבחירה (Gold Standard) להערכת פתולוגיות של רקמות רכות בכתף, כולל קרעים בגידים. MRI מספקת תמונות מפורטות של הגידים, השרירים, הסחוסים והרצועות, ומאפשרת לאפיין במדויק את גודל הקרע, מיקומו, עומקו, וכן להעריך את איכות השרירים (למשל, ניוון שומני – Fatty infiltration – או אטרופיה).
- ארתרו-MRI (MRA): בדיקת MRI המבוצעת לאחר הזרקת חומר ניגוד ישירות למפרק הכתף. בדיקה זו מדגישה טוב יותר קרעים בצד המפרקי של הגיד ומסייעת באבחון קרעים קטנים או נזקים לרקמות אחרות כמו הלברום. כאשר מדובר בקרעים של השרוול המסובב לרוב אין צורך בבדיקה זו, המבוצעת בעיקר לאבחון פגיעות יציבות של הכתף (פריקות חוזרות).
אפשרויות טיפול בקרע חלקי בשרוול המסובב
ההחלטה על הטיפול המתאים ביותר לקרע חלקי תלויה במגוון גורמים, ביניהם:
- גיל המטופל ורמת פעילותו.
- עוצמת התסמינים והשפעתם על התפקוד.
- גודל, עומק ומיקום הקרע.
- משך התסמינים.
- נוכחות של פתולוגיות נלוות בכתף.
- תגובה לטיפולים קודמים.
הגישה הטיפולית היא לרוב מדורגת, ומתחילה בטיפול שמרני.
טיפול שמרני (לא ניתוחי)
מטרת הטיפול השמרני היא הפחתת כאב ודלקת, שיפור טווחי תנועה וכוח, וחזרה הדרגתית לתפקוד. הוא יעיל עבור מטופלים רבים עם קרעים חלקיים, במיוחד אלו שהם ניווניים, בדרגה נמוכה, או עם תסמינים קלים-בינוניים.
- מנוחה יחסית ושינוי פעילות: הימנעות מפעילויות המחמירות את הכאב, במיוחד הרמת ידיים מעל גובה הראש או נשיאת משאות כבדים. אין הכוונה למנוחה מוחלטת, אלא להתאמת הפעילות.
- טיפול בקור/חום: קומפרסים קרים (קרח) יכולים לסייע בהפחתת דלקת וכאב חריף. חימום מקומי יכול להקל על נוקשות שרירים לפני פעילות או תרגול.
- טיפול תרופתי:
- נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs): כגון איבופרופן, נפרוקסן, ארקוקסיה. מסייעים בהפחתת כאב ודלקת. יש ליטול בהתאם להמלצת רופא ותוך מודעות לתופעות לוואי אפשריות.
- משככי כאבים: פרצטמול (אקמול) או תרופות מרשם אחרות, לפי הצורך.
- פיזיותרפיה:
- מרכיב קריטי בטיפול השמרני. תוכנית פיזיותרפיה מותאמת אישית, המבוצעת על ידי פיזיותרפיסט מוסמך, חיונית להצלחת הטיפול.
- מטרות הפיזיותרפיה:
- הפחתת כאב.
- שיפור טווחי תנועה פסיביים ואקטיביים.
- חיזוק הדרגתי של שרירי השרוול המסובב והשרירים המייצבים את השכמה (Scapular stabilizers).
- שיפור קואורדינציה ושליטה מוטורית.
- תיקון יציבה ודפוסי תנועה לקויים.
- הדרכה לתרגול ביתי ולחזרה בטוחה לפעילות.
- טכניקות טיפוליות: התוכנית עשויה לכלול תרגילי טווח תנועה, תרגילי חיזוק (איזומטריים, אקסצנטריים, קונצנטריים), מתיחות, טיפול מנואלי, שימוש באביזרים (גומיות, משקולות קלות), וטכניקות להפחתת כאב (כמו TENS, אולטרסאונד טיפולי).
- הזרקות לכתף:
- הזרקת קורטיקוסטרואידים: הזרקה של סטרואידים (לרוב לחלל הסאב-אקרומיאלי) יכולה לספק הקלה משמעותית בכאב ובדלקת, ובכך לאפשר התקדמות טובה יותר בפיזיותרפיה. ההשפעה היא לרוב זמנית (מספר שבועות עד חודשים). מומלץ להגביל את מספר ההזרקות לאותו אזור. ההזרקה מבוצעת לעיתים תחת הנחיית אולטרסאונד לדיוק מרבי.
- הזרקות ביולוגיות (אורתוביולוגיה): תחום מתפתח הכולל לרוב הזרקות של פלזמה עשירת טסיות (PRP). הרעיון הוא לרתום את יכולות הריפוי הטבעיות של הגוף. יש לדון ביתרונות ובחסרונות עם הרופא המטפל.
טיפול ניתוחי
ניתוח לתיקון קרע חלקי נשקל כאשר:
- הטיפול השמרני נכשל לאחר תקופה סבירה (לרוב 3-6 חודשים) והמטופל ממשיך לסבול מכאב ומגבלה תפקודית משמעותית.
- מדובר בקרע חלקי בדרגה גבוהה (מעל 50% מעובי הגיד), במיוחד באנשים צעירים ופעילים, עקב הסיכון הגבוה להתקדמות לקרע מלא.
- מדובר בקרע טראומטי חריף עם כאב וחולשה משמעותיים.
- קיימת פתולוגיה נלווית משמעותית (כמו תסמונת תפס קשה עם דורבן עצם) הדורשת טיפול כירורגי.
הניתוח המקובל כיום לטיפול בקרעים חלקיים בשרוול המסובב הוא ארתרוסקופיה של הכתף. זהו הליך זעיר-פולשני המבוצע דרך מספר חתכים קטנים בעור, דרכם מוחדרים מצלמה זעירה (ארתרוסקופ) ומכשור ניתוחי עדין.
אפשרויות הטיפול הארתרוסקופי בקרע חלקי כוללות:
- הטרייה (Debridement) של הקרע:
- מתאים לקרעים חלקיים קטנים (פחות מ-50% עובי), או למטופלים מבוגרים יותר עם דרישות תפקודיות נמוכות יותר.
- ההליך כולל ניקוי של שולי הקרע והסרת רקמה דלקתית או פגועה, במטרה להפחית כאב הנגרם מגירוי מכאני של שולי הקרע.
- לרוב משולב עם אקרומיופלסטיה (שיוף החלק התחתון של האקרומיון) אם קיימים סימני תפס.
- תיקון הקרע החלקי (Repair):
- זוהי האפשרות המועדפת לרוב הקרעים החלקיים המשמעותיים (מעל 50% עובי).
- קיימות שתי גישות עיקריות לתיקון:
- תיקון הקרע "כפי שהוא" (In-situ repair / Transtendinous repair): הגיד מתוקן ישירות לעצם דרך החלק הבריא של הגיד, מבלי להשלים את הקרע למלא. טכניקה זו דורשת מיומנות גבוהה.
- השלמת הקרע לקרע מלא ותיקונו (Tear completion and repair): החלק הקרוע של הגיד מופרד לחלוטין מהעצם, והקרע המלא שנוצר מתוקן באמצעות עוגנים ותפרים המוחדרים לעצם.
- במהלך הניתוח, ניתן לטפל גם בבעיות נלוות ולבצע פעולות נוספות כגון אקרומיופלסטיה, טיפול בגיד הביספס (טנוטומיה או טנודזיס), או טיפול במפרק האקרומיו-קלביקולרי (ACJ).
שיקום לאחר ניתוח
השיקום לאחר ניתוח ארתרוסקופי לתיקון קרע חלקי הוא מרכיב קריטי בהצלחת הטיפול. תוכנית השיקום היא הדרגתית ומותאמת אישית, וכוללת מספר שלבים:
- שלב ההגנה (0-6 שבועות): לרוב כולל שימוש במתלה (מקבע כתף) להגנה על התיקון, ותרגילי טווח תנועה פסיביים ועדינים בלבד.
- שלב החזרת טווחי תנועה (6-12 שבועות): הפסקת שימוש במתלה, והתחלת תרגילי טווח תנועה אקטיביים-מסייעים ואקטיביים.
- שלב חיזוק (12 שבועות והלאה): התחלת תרגילי חיזוק הדרגתיים לשרירי השרוול המסובב ומייצבי השכמה.
- שלב חזרה לפעילות מלאה (4-6 חודשים ואף יותר): חזרה הדרגתית לפעילות יומיומית מלאה, עבודה וספורט, בהתאם להתקדמות האישית.
שיתוף פעולה מלא של המטופל עם הפיזיותרפיסט והקפדה על תוכנית השיקום הם חיוניים להשגת תוצאה מיטבית.
האם קרע חלקי יכול להחלים מעצמו או להחמיר?
- פוטנציאל ריפוי מוגבל: לגידים, ובמיוחד באזורים עם אספקת דם ירודה, יש פוטנציאל ריפוי עצמוני מוגבל. קרעים חלקיים קטנים מאוד עשויים להתייצב ולא לגרום לתסמינים משמעותיים לאורך זמן, אך לרוב אינם "נעלמים" לחלוטין.
- סיכון להתקדמות הקרע: קרעים חלקיים, במיוחד אלו שהם בדרגה גבוהה (מעל 50% עובי) או קרעים בצד המפרקי, נוטים להחמיר ולהתקדם לקרע מלא לאורך זמן.
- חשיבות המעקב והטיפול: לכן, גם אם התסמינים אינם קשים, חשוב להיות במעקב אורתופדי ולקבל טיפול מתאים כדי לנסות ולמנוע החמרה של הקרע והתפתחות סיבוכים עתידיים כמו דלדול שרירים או שינויים ניווניים במפרק (Cuff Tear Arthropathy).
מניעת קרעים בשרוול המסובב
אמנם לא ניתן למנוע לחלוטין קרעים ניווניים הקשורים לגיל, אך ניתן להפחית את הסיכון על ידי:
- שמירה על כושר גופני כללי וחיזוק שרירי הכתפיים והשכמות.
- ביצוע תרגילי חימום ומתיחות לפני פעילות גופנית.
- טכניקה נכונה בפעילויות ספורט ועבודה הכוללות הרמת ידיים.
- הימנעות מעומס יתר פתאומי או ממושך על הכתפיים.
- שמירה על יציבה נכונה.
- הימנעות מעישון.
- טיפול מוקדם בכאבי כתף ולא להתעלם מתסמינים.
שאלות ותשובות נפוצות (FAQ)
ש: האם כל קרע חלקי דורש ניתוח? ת: לא. מטופלים רבים עם קרעים חלקיים מגיבים היטב לטיפול שמרני, הכולל פיזיותרפיה, תרופות והזרקות. ההחלטה על ניתוח תלויה בגורמים רבים, כפי שפורט לעיל.
ש: כמה זמן לוקח להתאושש מניתוח לתיקון קרע חלקי? ת: ההחלמה היא תהליך הדרגתי. חזרה לפעילות משרדית קלה אפשרית תוך מספר שבועות. חזרה לפעילות גופנית מאומצת יותר וספורט יכולה לקחת 3-6 חודשים, ולעיתים אף יותר, ותלויה בסוג הניתוח ובקצב ההתקדמות האישי.
ש: מהם הסיכונים בניתוח ארתרוסקופי לתיקון קרע חלקי? ת: ניתוח ארתרוסקופי הוא הליך בטוח יחסית, אך כמו בכל ניתוח, קיימים סיכונים, ביניהם: זיהום, דימום, פגיעה עצבית או בכלי דם, קרישי דם, נוקשות של הכתף לאחר הניתוח (כתף קפואה משנית), אי-הצלחה של התיקון או קרע חוזר, שברים במהלך הניתוח, ותגובה להרדמה. הרופא המנתח ידון איתך בסיכונים אלו טרם הניתוח.
ש: האם ניתן לחזור לספורט לאחר קרע חלקי? ת: כן, במקרים רבים ניתן לחזור לפעילות ספורטיבית מלאה, בין אם לאחר טיפול שמרני מוצלח או לאחר ניתוח ושיקום מתאים. החזרה תהיה הדרגתית ותחת פיקוח, תוך התחשבות בסוג הספורט וברמת העומס.
לסיכום: אבחון מדויק וטיפול מותאם אישית
קרע חלקי בגידי השרוול המסובב הוא פתולוגיה מורכבת, הדורשת הבנה מעמיקה של האנטומיה, הביומכניקה והגורמים השונים התורמים להתפתחותה. אבחון מדויק, המבוסס על שילוב של הערכה קלינית ובדיקות הדמיה מתקדמות, הוא המפתח לבחירת הטיפול האופטימלי.
בין אם מדובר בטיפול שמרני מקיף או בהתערבות כירורגית זעיר-פולשנית, המטרה היא להפחית את הכאב, לשפר את טווחי התנועה והכוח, ולאפשר חזרה לתפקוד מלא ואיכותי. שיתוף פעולה בין המטופל לצוות הרפואי, ובפרט לאורתופד מומחה כתף ולפיזיותרפיסט, הוא חיוני להשגת תוצאות מיטביות.
אם אתם סובלים מתסמינים העשויים להצביע על בעיה בשרוול המסובב, פנו לייעוץ רפואי. אבחון וטיפול מוקדמים יכולים למנוע החמרה, לקצר את משך הסבל ולשפר את הפרוגנוזה לטווח ארוך.
הערה חשובה: מאמר זה נועד לספק מידע כללי ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי פרטני. לכל שאלה או בעיה רפואית, יש לפנות לרופא המטפל.