שבר בהומרוס הפרוקסימלי: המדריך המלא לשבר שמשבית (זמנית) את הכתף

אוקיי, אז הכתף החליטה לעשות לכם "הפתעה" לא נעימה במיוחד, והרופא בישר לכם שיש לכם "שבר בהומרוס הפרוקסימלי". לפני שאתם נכנסים לפאניקה ומתחילים לדמיין את עצמכם עם יד מקובעת לנצח, בואו נעצור רגע. נכון, שבר בכתף זה לא פיקניק, אבל עם אבחון נכון, טיפול מתאים ושיקום מסור, רוב האנשים חוזרים לתפקוד טוב ואפילו מצוין.

במדריך הזה, נצלול לעומק הנושא של שברים בהומרוס הפרוקסימלי – אותו חלק עליון של עצם הזרוע שמרכיב את מפרק הכתף. נבין מה זה בדיוק, למה זה קורה, איך מאבחנים, מהן אפשרויות הטיפול (מגבס ועד ניתוח משוכלל), ובעיקר – מה צפוי לכם בתהליך ההחלמה. אז קחו נשימה עמוקה (עם היד הבריאה, כמובן), ובואו נתחיל.

מה זה בכלל הומרוס פרוקסימלי ולמה הוא נשבר?

נתחיל בשיעור אנטומיה קצרצר, מבטיחים לא להרדים אתכם. עצם הזרוע נקראת בלטינית "הומרוס" (Humerus). החלק ה"פרוקסימלי" שלה הוא החלק העליון, זה שקרוב למרכז הגוף ויוצר את מפרק הכתף יחד עם עצם השכמה (סקפולה). חלק זה כולל את:

1. ראש ההומרוס (Humeral Head): ה"כדור" העגול שמתחבר לשקע הגלנואיד של עצם השכמה.
2. הצוואר האנטומי (Anatomical Neck): החריץ שמפריד בין ראש ההומרוס לשאר העצם.
3. הצוואר הכירורגי (Surgical Neck): אזור צר יותר, נמוך מהצוואר האנטומי, והוא המקום הנפוץ ביותר לשברים (ומכאן שמו).
4. הבליטות (Tuberosities):
   • הבליטה הגדולה (Greater Tuberosity): נקודת האחיזה של שלושה מתוך ארבעת גידי השרוול המסובב (Rotator Cuff) – סופראספינטוס, אינפראספינטוס וטרס מינור.
   • הבליטה הקטנה (Lesser Tuberosity): נקודת האחיזה של הגיד הרביעי של השרוול המסובב – הסאבסקפולריס.

שברים בהומרוס הפרוקסימלי הם מהשברים הנפוצים ביותר במבוגרים, במיוחד בקרב נשים מעל גיל 60, ולרוב קשורים לאוסטאופורוזיס (דילול עצם).

אז איך זה קורה? הגורמים העיקריים לשבר:

• נפילות: זהו הגורם השכיח ביותר. לרוב מדובר בנפילה על יד מושטת לפנים או ישירות על הכתף. אפילו נפילה "תמימה" מגובה עמידה יכולה לגרום לשבר, במיוחד אם העצמות חלשות.
• טראומה ישירה: מכה חזקה לכתף, כמו בתאונת דרכים, פציעת ספורט, או נפילה מגובה רב. אצל אנשים צעירים עם עצמות חזקות, נדרשת בדרך כלל אנרגיה גבוהה יותר כדי לגרום לשבר.
• אוסטאופורוזיס: כאמור, עצמות מדוללות שבירות יותר ונוטות להישבר גם בטראומה מינימלית.
• במקרים נדירים: פרכוסים אפילפטיים חזקים או שוק חשמלי עלולים לגרום להתכווצות שרירים עזה מספיק כדי לשבור את ההומרוס. גרורות סרטניות לעצם יכולות גם הן להחליש אותה ולגרום לשבר פתולוגי.

סוגי השברים: לא כל שבר נולד שווה

שברים בהומרוס הפרוקסימלי מסווגים לפי מספר הפרגמנטים (חלקי העצם) העיקריים שנוצרו, ומידת התזוזה (דיספלייסמנט displacement) או הזווית (אנגולציה angulation) ביניהם. הסיווג הנפוץ ביותר הוא סיווג ניר (Neer Classification), המתייחס לארבעה פרגמנטים עיקריים: ראש ההומרוס, הצוואר הכירורגי (המופרד מהשאפט – גוף העצם), הבליטה הגדולה והבליטה הקטנה.

בכלליות, פרגמנט נחשב "נפרד" אם הוא זז ממקומו ביותר מ-1 ס"מ או בזווית של מעל 45 מעלות.

בגדול, ניתן לחלק את השברים כך:

• שבר עם תזוזה מינימלית (Non-displaced / Minimally displaced fracture): זהו הסוג הנפוץ ביותר (כ-80-85% מהמקרים). חלקי העצם נשארו פחות או יותר במקומם האנטומי. לעיתים מכונה "שבר של חלק אחד" (one-part fracture), למרות שקו השבר יכול לעבור דרך מספר אזורים.
• שבר עם תזוזה משמעותית: כאן חלקי העצם זזו ממקומם באופן ניכר.
  • שבר של שני חלקים (Two-part fracture): פרגמנט אחד זז משמעותית ביחס לשאר. למשל, שבר בצוואר הכירורגי עם תזוזה, או שבר תלוש של הבליטה הגדולה.
  • שבר של שלושה חלקים (Three-part fracture): שני פרגמנטים זזו משמעותית. למשל, שבר בצוואר הכירורגי עם תלישה ותזוזה של הבליטה הגדולה.
  • שבר של ארבעה חלקים (Four-part fracture): כל ארבעת הפרגמנטים העיקריים נפרדו וזזו משמעותית. אלו שברים מורכבים, ולעיתים קרובות אספקת הדם לראש ההומרוס נפגעת בהם.
• שבר-פריקה (Fracture-dislocation): שילוב של שבר עם פריקה של ראש ההומרוס משקע הגלנואיד.
• שבר תוך-מפרקי עם ריסוק של ראש ההומרוס (Head-splitting fracture): שבר קשה הפוגע במשטח המפרקי של ראש ההומרוס.

ככל שהשבר מורכב יותר, עם יותר פרגמנטים ותזוזה גדולה יותר, כך הטיפול בו מאתגר יותר והסיכון לסיבוכים עולה.

תסמינים: איך מרגיש שבר בכתף?

אם שברתם את ההומרוס הפרוקסימלי, סביר להניח שלא תפספסו את זה. התסמינים האופייניים כוללים:

• כאב עז ופתאומי: מופיע מיד לאחר הפציעה, ומחמיר מאוד בכל ניסיון להזיז את היד.
• נפיחות משמעותית: באזור הכתף והזרוע העליונה.
• שטפי דם (המטומות): לעיתים קרובות מופיעים שטפי דם נרחבים יום-יומיים לאחר הפציעה. הם יכולים להתפשט מטה לאורך הזרוע, ואפילו להגיע לאזור החזה והבטן. זה נראה דרמטי, אבל זה די נורמלי.
• רגישות עזה למגע: באזור השבר.
• חוסר יכולת להרים או להזיז את היד: כל תנועה גורמת לכאב בלתי נסבל.
• עיוות נראה לעין של הכתף: במקרים של שברים עם תזוזה משמעותית.
• תחושת "קליק" או "קנאק" (קרפיטוס): בזמן תנועה (אם בכלל מצליחים להזיז), כתוצאה מחיכוך בין חלקי העצם השבורים.
• במקרים מסוימים: חוסר תחושה, נימול או חולשה בכף היד ובאצבעות, אם יש לחץ או פגיעה בעצבים העוברים בסמוך (נדיר יחסית, אך חשוב לבדוק).

אבחון: איך הרופא יודע שזה זה?

האבחון מתחיל, כמו תמיד, בשיחה עם הרופא (אנמנזה) ובדיקה גופנית.

1. אנמנזה: הרופא ישאל אתכם על נסיבות הפציעה (איך נפלתם? מאיזה גובה?), על התסמינים שאתם חווים, על הרקע הרפואי שלכם (מחלות רקע, תרופות, אוסטאופורוזיס ידועה), ועל רמת התפקוד שלכם לפני הפציעה.
2. בדיקה גופנית: הרופא יתרשם ממראה הכתף (נפיחות, שטפי דם, עיוות), ימשש בעדינות לאיתור רגישות מקסימלית, ויבדוק את טווח התנועה (לרוב יהיה מוגבל מאוד עקב כאב). חשוב מאוד לבדוק גם את הדופק ואת התחושה והתנועה בכף היד ובאצבעות, כדי לשלול פגיעה בכלי דם או בעצבים.

לאחר מכן, יבוצעו בדיקות הדמיה:

• צילומי רנטגן: זוהי בדיקת הבחירה הראשונית. מבצעים צילומים במספר מנחים (לרוב שלושה: קדמי-אחורי, צידי (Y VIEW) ואקסילרי) כדי להדגים את השבר, מיקומו, מספר הפרגמנטים ומידת התזוזה. ברוב המקרים, צילומי רנטגן מספיקים לאבחון ולהחלטה על תוכנית טיפול.
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT): בדיקה זו נשקלת במקרים של שברים מורכבים, שבהם צילומי הרנטגן לא מספקים תמונה ברורה מספיק של כל הפרגמנטים והמעורבות של המשטח המפרקי. בדיקת ה-CT נותן תמונה תלת-ממדית מפורטת של מבנה העצמות ויכול לסייע מאוד בתכנון ניתוחי.

מטרות הטיפול: מה רוצים להשיג?

לפני שנצלול לאפשרויות הטיפול, חשוב להבין מהן המטרות העיקריות:

1. הפחתת כאב.
2. השגת איחוי של השבר: לגרום לחלקי העצם להתחבר בחזרה זה לזה.
3. שחזור אנטומי ככל הניתן: החזרת חלקי העצם למנח קרוב ככל האפשר למנחם המקורי, במיוחד אם המשטח המפרקי מעורב.
4. שמירה על תנועתיות המפרק: לאפשר שיקום של טווח תנועה תפקודי.
5. מניעת סיבוכים: כמו נוקשות, אי-חיבור, או פגיעה באספקת הדם.
6. חזרה מהירה ככל הניתן לתפקוד יומיומי.
7. תפקוד תקין ככל האפשר לאחר החלמת השבר.

אפשרויות הטיפול: ממתלה ועד חלקי חילוף

ההחלטה על סוג הטיפול תלויה במספר גורמים:

• סוג השבר וחומרתו: מספר הפרגמנטים, מידת התזוזה, המעורבות המפרקית.
• גיל המטופל ומצבו הבריאותי הכללי: מחלות רקע, איכות העצם (אוסטאופורוזיס).
• רמת התפקוד והדרישות הפונקציונליות של המטופל: האם מדובר באדם צעיר ופעיל, או בקשיש עם דרישות תפקודיות נמוכות יותר? האם זו היד הדומיננטית?
• העדפות המטופל והרופא.

1. טיפול שמרני (לא ניתוחי)

זהו הטיפול המועדף עבור רוב השברים בהומרוס הפרוקסימלי, במיוחד אלו עם תזוזה מינימלית (כ-80% מהמקרים). גם במקרים של שברים עם תזוזה מסוימת אצל קשישים עם איכות עצם ירודה מאוד או מחלות רקע קשות, לעיתים טיפול שמרני הוא האופציה הסבירה ביותר.

מה כולל טיפול שמרני?

• קיבוע באמצעות מתלה (סלינג): הזרוע מקובעת במתלה צמוד לגוף למשך מספר שבועות (לרוב סביבות החודש עד חודש וחצי, תלוי בחומרת השבר ובקצב ההחלמה). המתלה מספק תמיכה, מפחית כאב, ומאפשר לעצם להתחיל להתאחות. חשוב להקפיד על התאמה נכונה של המתלה כדי למנוע לחץ מיותר על הצוואר או משיכה של הכתף.
• טיפול בכאב: משככי כאבים (כמו אקמול, אופטלגין) ולעיתים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) בימים הראשונים. קירור מקומי עם קרח יכול גם הוא לעזור.
• פיזיותרפיה מוקדמת (אך מבוקרת): כבר לאחר מספר ימים עד שבועיים (בהתאם להנחיית הרופא), מתחילים בתרגילים עדינים מאוד כדי למנוע נוקשות של המפרק.
  • תרגילי מטוטלת (Pendulum exercises): תנועות סיבוביות עדינות של הזרוע כאשר היא תלויה כלפי מטה, תוך שימוש בכוח הכבידה.
  • תרגול פסיבי ואקטיבי-נתמך: הפעלה של מפרקי המרפק, שורש כף היד והאצבעות חשובה מאוד כבר מההתחלה. בהמשך, תרגילים פסיביים לכתף (הפיזיותרפיסט מזיז את היד) ולאחר מכן אקטיביים-נתמכים (המטופל מזיז את היד בעזרת היד השנייה או עזרים).

לאחר כ-6 שבועות, לרוב ניתן לראות סימני איחוי בצילום הרנטגן, ואז ניתן להתחיל בתרגול אקטיבי יותר, בהדרכת פיזיותרפיסט.

2. טיפול ניתוחי

ניתוח נשקל במקרים הבאים:

• שברים עם תזוזה משמעותית של הפרגמנטים, שעלולה להוביל לאיחוי בעמדה לא טובה (Malunion) ולפגיעה תפקודית.
• שברים לא יציבים.
• שברים פתוחים (כאשר יש פצע פתוח בעור שחושף את העצם).
• שבר-פריקה.
• פגיעה בכלי דם או בעצבים.
• שברים תוך-מפרקיים עם מדרגה או חסר במשטח המפרקי.
• כישלון של טיפול שמרני.
• במטופלים צעירים ופעילים, הנטייה היא לעיתים קרובות יותר לכיוון ניתוחי כדי להשיג שחזור אנטומי טוב יותר.

ישנן מספר טכניקות ניתוחיות, והבחירה ביניהן תלויה בסוג השבר, באיכות העצם, בגיל המטופל ובניסיון המנתח:

• שחזור פתוח וקיבוע פנימי (ORIF – Open Reduction Internal Fixation): זוהי הטכניקה הנפוצה ביותר. המנתח מבצע חתך, חושף את השבר, "מסדר" את הפרגמנטים בחזרה למקומם האנטומי (שחזור), ומקבע אותם באמצעות פלטה מתכתית וברגים או מסמר וברגים. ישנם סוגים רבים של פלטות ייעודיות להומרוס הפרוקסימלי. גישה זו מתאימה למגוון רחב של שברים, במיוחד באנשים עם איכות עצם טובה.
• מסמור תוך-לשדי (Intramedullary Nailing): בטכניקה זו, מוחדר מסמר מתכתי לתוך תעלת העצם של ההומרוס, דרך חתך קטן באזור הכתף. המסמר עובר דרך אזור השבר ומקבע את הפרגמנטים מבפנים. לעיתים מוסיפים ברגים דרך המסמר לקיבוע נוסף. גישה זו יכולה להתאים לשברים רבים, בעיקר בצוואר הכירורגי עם התפשטות מטה לגוף העצם.
• החלפה חלקית של המפרק (Hemiarthroplasty): במקרים של שברים מרוסקים מאוד של ראש ההומרוס, במיוחד אם אספקת הדם לראש נפגעה (סיכון גבוה לנמק אווסקולרי – AVN), או באנשים מבוגרים מאוד עם איכות עצם ירודה שלא מאפשרת קיבוע יציב עם פלטה, ניתן להחליף את ראש ההומרוס הפגוע במשתל מתכתי. החלק של שקע הגלנואיד נשאר טבעי. אופציה זו פחות בשימוש כיום.
• החלפה מלאה הפוכה של המפרק (Reverse Total Shoulder Arthroplasty – rTSA): זוהי אופציה ניתוחית שנשקלת בעיקר עבור קשישים עם שברים מורכבים מאוד, איכות עצם ירודה מאוד, ולעיתים קרובות גם עם קרע נלווה או מחלה קודמת של גידי השרוול המסובב. בניתוח זה, מחליפים גם את ראש ההומרוס וגם את שקע הגלנואיד, אך בצורה "הפוכה" למבנה האנטומי: "הכדור" המלאכותי מורכב על הגלנואיד, ו"השקע" המלאכותי מורכב על ההומרוס. מבנה זה מאפשר לשריר הדלתא (השריר החיצוני הגדול של הכתף) להרים את הזרוע בצורה יעילה יותר, גם ללא תפקוד מלא של גידי השרוול המסובב.

ההחלטה על סוג הניתוח היא מורכבת ומותאמת אישית לכל מטופל לאחר דיון משותף עם מנתח הכתף.

שיקום: הדרך הארוכה (אך המתגמלת) חזרה לתפקוד

בין אם טופלתם שמרנית או בניתוח, השיקום הפיזיותרפי הוא מרכיב קריטי בהחלמה שלכם. בלעדיו, גם הניתוח המוצלח ביותר עלול לא להניב תוצאות תפקודיות טובות.

מטרות השיקום:

• הפחתת כאב ונפיחות.
• השגת טווח תנועה מלא או קרוב למלא בכתף.
• חיזוק השרירים סביב הכתף והשכמה.
• שיפור הקואורדינציה והשליטה בתנועות.
• חזרה הדרגתית לפעילויות יומיומיות, עבודה וספורט.

תהליך השיקום מתבצע בשלבים, בהתאם לסוג השבר, הטיפול שניתן, וקצב ההחלמה האישי:

1. השלב המיידי (0-6 שבועות לערך):
   • הגנה על השבר: שימוש במתלה, הימנעות מנשיאת משקל או תנועות חדות.
   • הפחתת כאב ונפיחות: קירור, תרופות.
   • שמירה על טווחי תנועה במפרקים סמוכים: הפעלה של המרפק, שורש כף היד והאצבעות.
   • תרגילים פסיביים ואקטיביים-נתמכים עדינים מאוד לכתף: כמו תרגילי מטוטלת, בהתאם להנחיות הרופא והפיזיותרפיסט.
2. השלב המוקדם של התנועה (6-12 שבועות לערך):
   • לאחר שהצילומים מראים סימני איחוי טובים, ניתן להתחיל להגדיל בהדרגה את טווחי התנועה האקטיביים של הכתף.
   • תרגילים איזומטריים (כיווץ שרירים ללא תנועה במפרק).
   • תרגילים לחיזוק מייצבי השכמה.
3. השלב המאוחר של החיזוק (12 שבועות ואילך):
   • חיזוק הדרגתי של כל השרירים סביב הכתף, כולל שרירי השרוול המסובב, באמצעות תרגילים עם התנגדות (גומיות, משקולות קלות).
   • תרגול פונקציונלי המדמה פעולות יומיומיות.
   • חזרה הדרגתית לפעילויות ספציפיות (ספורט, עבודה).

חשוב מאוד להיות סבלניים ולהקפיד על ביצוע התרגילים בהתאם להנחיות. התקדמות מהירה מדי או הפעלת עומס מוקדם מדי עלולים לפגוע בתהליך האיחוי או לגרום לכאבים.

סיבוכים אפשריים: מה יכול להשתבש?

כמו בכל פציעה או ניתוח, גם בשברים בהומרוס הפרוקסימלי ייתכנו סיבוכים, אם כי רוב המטופלים מחלימים היטב:

• נוקשות של הכתף (Frozen Shoulder / Adhesive Capsulitis): אחד הסיבוכים הנפוצים. שיקום פיזיותרפי והידרותרפי חשוב למניעה וטיפול.
• איחוי בעמדה לקויה (Malunion): העצם מתאחה אך לא במנח האנטומי הנכון. אם זה גורם להגבלה תפקודית משמעותית, ייתכן שיידרש ניתוח תיקון.
• חוסר איחוי (Nonunion): העצם לא מתאחה כלל. זהו סיבוך נדיר יחסית, אך יכול להצריך ניתוח נוסף, לעיתים עם השתלת עצם.
• נמק אווסקולרי של ראש ההומרוס (Avascular Necrosis – AVN): פגיעה באספקת הדם לראש ההומרוס, מה שעלול לגרום לקריסה שלו. שכיח יותר בשברים של 4 חלקים או שברים בצוואר האנטומי. אם זה קורה, לרוב יידרש ניתוח החלפת מפרק.
• פגיעה עצבית: העצב האקסילרי, שאחראי על תחושה באזור מסוים בכתף ועל הפעלת שריר הדלתא, פגיע יחסית בשברים אלו. לרוב הפגיעה היא זמנית (מתיחה של העצב), אך לעיתים נדירות יכולה להיות קבועה.
• פגיעה בכלי דם: נדיר.
• זיהום: סיכון נמוך. יכול לקרות בעיקר לאחר ניתוח.
• בעיות הקשורות למשתלים (אם בוצע ניתוח): שבר של הפלטה, התרופפות ברגים, גירוי של הרקמות הרכות מהמשתל.

פרוגנוזה: מה צפוי לטווח הארוך?

הפרוגנוזה לאחר שבר בהומרוס הפרוקסימלי תלויה בגורמים רבים, כולל חומרת השבר, סוג הטיפול, גיל המטופל, איכות העצם שלו, מחלות רקע, ובעיקר – מידת ההיענות וההתמדה בשיקום הפיזיותרפי.

• ברוב המקרים של שברים עם תזוזה מינימלית שטופלו שמרנית, צפוי איחוי טוב וחזרה לתפקוד כמעט מלא, אם כי תהליך ההחלמה יכול לקחת מספר חודשים.
• בשברים מורכבים יותר, במיוחד אלו שדרשו ניתוח, תהליך ההחלמה ארוך יותר ויכול להימשך 6-12 חודשים ואף יותר. ייתכן שלא תמיד יושג טווח תנועה מלא כפי שהיה לפני הפציעה, אך המטרה היא להגיע לטווח תנועה תפקודי שיאפשר ביצוע רוב הפעולות היומיומיות.
• כאב: רוב הכאב החריף חולף תוך מספר שבועות. כאב קל או אי נוחות מסוימת יכולים להישאר למשך מספר חודשים, במיוחד במאמץ או במזג אוויר קר.
• חזרה לפעילות: חזרה לפעילות משרדית קלה יכולה להתאפשר תוך מספר שבועות. חזרה לעבודה פיזית או לספורט לוקחת זמן רב יותר ותלויה בהתקדמות האישית.

שאלות נפוצות (שבטח רציתם לשאול)

• כמה זמן אצטרך להיות עם המתלה? לרוב בין 2 ל-6 שבועות, תלוי בסוג השבר והטיפול. הרופא ינחה אתכם.
• מתי אוכל להתחיל לנהוג? רק לאחר שאתם ללא מתלה, עם טווח תנועה מספק, כוח טוב, ושליטה טובה ביד, וללא כאבים משמעותיים. לרוב לא לפני 6-8 שבועות. התייעצו עם הרופא שלכם.
• האם אחזור לטווח תנועה מלא? המטרה היא להגיע קרוב ככל האפשר לטווח המלא. בשברים פשוטים, זה בהחלט אפשרי. בשברים מורכבים יותר, ייתכן שתיוותר הגבלה קלה, אך לרוב היא לא תפגע משמעותית בתפקוד היומיומי.
• האם אצטרך להוציא את הפלטה והברגים? ברוב המקרים, אם הפלטה והברגים אינם גורמים להפרעה, אין צורך להוציאם. במקרים מסוימים (כאב, גירוי, או במטופלים צעירים מאוד), ניתן לשקול הוצאתם לאחר שהשבר התאחה לחלוטין (לרוב כשנה לאחר הניתוח).

לסיכום: סבלנות, התמדה ואופטימיות

שבר בהומרוס הפרוקסימלי הוא בהחלט פציעה מאתגרת, הדורשת סבלנות רבה והשקעה בתהליך השיקום. החדשות הטובות הן שעם הטיפול הנכון והגישה הנכונה, רוב האנשים מצליחים להתגבר על הפציעה הזו ולחזור לחיים פעילים ומספקים. הקשיבו להנחיות הרופא והפיזיותרפיסט, היו סבלניים עם הגוף שלכם, ואל תוותרו על התרגול. הכתף שלכם (והחיים שלכם) יודו לכם על כך.